大病保險受阻 醫(yī)改辦明令限期推進

    2014年，各地要全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險試點，提出詳盡的時間表；尚未開展試點的省份，2014年6月底前必須啟動試點；同時，城鄉(xiāng)居民大病保險進展情況，將由國務院醫(yī)改辦負責考評，納入地方政績考核。

　　近日，國務院醫(yī)改辦發(fā)布《關于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（下稱《通知》）如此明確。

　　“大病保險”始于2012年8月，主要針對城鎮(zhèn)未就業(yè)居民和新農(nóng)合的參保者，并不包括“城鎮(zhèn)職工”。當時，六部委聯(lián)署出臺文件，要求從新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬星谐鲆徊糠?，由商業(yè)保險公司承辦，確保生大病者可享受“二次報銷”，以防“因病致貧”。

　　但是，沒想到，兩年來該項試點進展緩慢。此次《通知》要求，2014年各地應全面推開大病保險試點，并提出詳盡的時間表；尚未制定大病保險實施方案的省份，應在2014年5月底前出臺有關文件；尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點。

　　大病保險最初的政策設計是，生大病者，首先享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合報銷；凡住院費超過人均年收入的部分，可按不低于50%的比例，實行“二次報銷”。參保人員不需額外交費，由官方通過招標選定商業(yè)保險公司承辦，并制訂考核評價的辦法。

　　但是，近年來，由于新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例逐步提高，加之一些基層醫(yī)院“過度治療”，醫(yī)?；鸾Y余量相當有限，有些地方甚至已入不敷出。這導致大病保險保費籌集變成了難題。同時，各地政府與商業(yè)健康保險公司的合作也出了問題。

　　截至2013年11月，全國大多數(shù)地方，該項試點尚處于招標購買階段。也就是說，國務院大病保險政策出臺一年多后，試點地區(qū)還沒能全部確定承辦的商業(yè)保險機構。既然如此，對農(nóng)民或城鎮(zhèn)未就業(yè)居民實行“二次報銷”，更是無從談起。

　　2013年11月，《經(jīng)濟參考報》記者曾調研發(fā)現(xiàn)，目前大病保險試點都是在基本醫(yī)保全部結算后才進入保險公司“二次報銷”，這相當于一種補充醫(yī)療保險。但由于保險公司無法與公立醫(yī)院談判，難以約束診療行為，第三方醫(yī)保管理優(yōu)勢無法體現(xiàn)。

　　同時，大病保險還面臨機構整合和統(tǒng)籌層次不一等難題，導致進展緩慢。舉例而言，新農(nóng)合現(xiàn)由衛(wèi)生部門負責，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則由人社部門負責。這意味著，商業(yè)健康保險公司要競標，必須與兩個部門打交道，成本大增。

　　針對上述問題，此次《通知》明確，國務院醫(yī)改辦將負責考核評估各地開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作情況；而各地醫(yī)改辦應會同有關部門，加大力度研究“合規(guī)醫(yī)療費用界定、提升統(tǒng)籌層次、完善籌資機制等重大問題”，“及時完善相關政策，健全大病保險制度”。

　　《通知》還要求，應加強對醫(yī)療服務質量、醫(yī)療費用以及商業(yè)保險機構的監(jiān)管，建立大病保險信息通報制度，大病保險籌資標準、待遇水平、年度收支情況等要向社會公開，接受社會監(jiān)督。