深圳市社會醫(yī)療保險現(xiàn)金報銷管理辦法

    第一條為規(guī)范我市社會醫(yī)療保險現(xiàn)金報銷，保障參保人醫(yī)療保險待遇的及時償付，根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》），制定本辦法。

第二條參保人就醫(yī)時發(fā)生的符合《辦法》第七十八條規(guī)定的醫(yī)療費用，屬于基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險、生育醫(yī)療保險基金支付范圍的，可憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會保險機構(gòu)提出申請，由市社會保險機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。

第三條參保人應(yīng)在醫(yī)療費用發(fā)生之日起12個月內(nèi)（住院從出院日起算）內(nèi)辦理申請報銷手續(xù)，逾期不予報銷。

第四條參保人申請醫(yī)療費用報銷時應(yīng)提供以下資料：

（一）《辦法》）第八十一條規(guī)定的資料；

（二）參保人存折（深圳開戶的中行、工行、建行、農(nóng)行活期存折，驗原件交復(fù)印件）；

（三）生育醫(yī)療保險參保人同時提供結(jié)婚證、戶口本、計生證或計生證明，報銷分娩費用還應(yīng)提供嬰兒出生證，報銷計劃生育手術(shù)費用還應(yīng)提供節(jié)育手術(shù)證。

第五條　參保人發(fā)生的符合現(xiàn)金報銷規(guī)定的醫(yī)療費用，按下列方式申請報銷：

（一）在職參保人，可由本人或由單位經(jīng)辦人統(tǒng)一到所屬社會保險機構(gòu)辦理申請報銷手續(xù)；

（二）離退休人員可到所屬社會保險機構(gòu)辦理申請報銷手續(xù)，也可按規(guī)定委托社區(qū)工作站辦理相關(guān)報銷手續(xù)。

（三）其他參保人直接到所屬社會保險機構(gòu)辦理申請報銷手續(xù)。

第六條社會保險機構(gòu)按以下程序辦理參保人的醫(yī)療費用報銷：

（一）自收到申請材料之日起5個工作日內(nèi)對申請材料進行審核，并決定是否受理；申請材料不齊或不符合要求的，應(yīng)在上述5個工作日內(nèi)一次性書面告知申請人需補正的材料；申請人應(yīng)當(dāng)自收到《補正材料通知書》之日起5個工作日內(nèi)補正，逾期不補正的視為撤回申請，但申請人可按規(guī)定重新提出申請。

（二）材料齊全的或材料補正齊全的，自材料齊全之日起3個工作日決定受理并發(fā)放《受理通知書》；

（三）自受理之日起20個工作日內(nèi)完成審核報銷，對報銷情況復(fù)雜或特殊情況下，可延期10個工作日作出審核報銷，并在作出審核報銷之日起5個工作日內(nèi)送達。

第七條參保人市外就醫(yī)符合深圳市社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的，其在醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用審核報銷不得高于本市醫(yī)療服務(wù)的收費標準及市級醫(yī)院償付標準償付報銷；低于本市醫(yī)療服務(wù)的收費標準市級醫(yī)院償付標準的醫(yī)療費用，按實際所發(fā)生的醫(yī)療費用審核報銷。

參保人自行到市外就醫(yī)的醫(yī)療費用，符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，其審核報銷按《辦法》第六十二條規(guī)定處理。

參保人發(fā)生的醫(yī)療費用，超出基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險最高支付限額的，不予報銷。

第八條參保人申請報銷的醫(yī)療費用，屬醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的，審核之后其費用直接支付給本人；屬個人賬戶支付的，從個人賬戶中扣除。

第九條為確保醫(yī)療保險基金支付的安全性，強化基金管理，市社會保險機構(gòu)將對數(shù)額較大的市外就醫(yī)的醫(yī)療費用、參保人申請材料中涉嫌做假、申請內(nèi)容中需要甄別的情況進行查證。納入查證范圍的醫(yī)療費用時限為截止查證之日的60天內(nèi)。經(jīng)查證后，申報的醫(yī)療費用符合醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的，按現(xiàn)金報銷費用審核辦法予以報銷；不符合醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的，不予報銷，退回申請材料。參保人應(yīng)協(xié)助社會保險機構(gòu)進行調(diào)查。

第十條申請醫(yī)療費用報銷的參保單位或參保人涉嫌騙取醫(yī)療保險基金的，按《辦法》相關(guān)規(guī)定處理。

第十一條參保人就醫(yī)先行支付現(xiàn)金，符合到定點醫(yī)療機構(gòu)申請報銷醫(yī)療費用情形的，其醫(yī)療費用報銷程序參照本辦法執(zhí)行。

第十二條本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險現(xiàn)金報銷管理辦法》（深社保發(fā)〔2003〕77號）自本辦法實施之日起廢止。